Un poquito de historia:

Han pasado ya más de 15 años desde que se publicara el informe del Instituto Nacional de medicina de EEUU «To err is human»(1) que puso cifras al problema de seguridad llamado «yatrogenia» y dio paso a toda una cascada de acciones institucionales desde las más altas esferas (OMS, OCDE, EU, Ministerio de sanidad, Consejerías de salud).

Han sido numerosísimas las estrategias en múltiples «frentes» en las que la enfermería tiene un papel fundamental debido a su continua presencia al lado del paciente; a su constante observación y análisis de todo lo que le rodea y a su papel de garante de su seguridad. Pero pese a todos esos esfuerzos salvo muy específicas excepciones, los indicadores globales de eventos adversos (EAs) no acaban de descender de un preocupante 8-12% (2).

En la editorial del número de diciembre de la revista International Journal of Health Policy and Management Mannion and Braithwaite (3) comentan uno de los puntos más controvertidos en el debate actual sobre seguridad del paciente. Porqué a pesar de las muchas iniciativas en marcha los indicadores no acaban de reflejar una disminución en los incidentes y EAs en la atención sanitaria.

Señalan que una vez asentado, es necesario dejar atrás la cultura de la culpabilización, la verguenza y la ocultación; algo que en nuestro medio aún permanece pendiente en gran parte. Ha de tomarse en consideración que el modelo instaurado aunque aporta de modo científico una perspectiva de sistema, sigue pecando al abordar los eventos adversos. Pues aplica jucios de valor lineales con inmediatez causa-efecto.

Riesgos/beneficios

En la misma línea señala el reciente artículo de Charles Vincent (4) que apuesta por ampliar el horizonte temporal a la hora de investigar los incidentes y EAs; pues en un entorno con pacientes que viven cada vez más tiempo y presentan cada vez más comorbilidades habrá que pensar en la prevención de incidentes específicos y considerarse el balance entre riesgos y beneficios a lo largo del tiempo.

En esta ampliación del horizonte temporal del estudio de los incidentes y EAs será fundamental la comunicación entre equipos profesionales y la inclusión de familiares y cuidadores domésticos como aliados imprescindibles saliendo del entorno asistencial hospitalario puro y abarcando todos los entornos y dispositivos de atención existentes.

Desconociendo el medio.

Otro defecto fatal del enfoque actual es que está fuertemente influido por un pensamiento que ha sido descrito como «trabajo según lo imaginado» algo que ignora completamente la realidad de los entornos de trabajo asignando soluciones a los problemas en base a creencias sobre cómo actúan los profesionales de forma habitual algo que se acentúa a la hora de hablar de la prestación de cuidados.

Se tiende a ignorar que:

«La asistencia sanitaria se caracteriza por las informalidades, soluciones improvisadas, circuitos de retroalimentación, comportamientos emergentes, regulaciones, redes anidadas, propiedades fractales, dinámica de los sistemas y adaptabilidad ascendente.
Este tipo de entornos se resiste obstinadamente a la introducción de políticas estandarizadas, normativas o intervenciones de estilo lineal.
Estas pueden incluso inducir graves consecuencias perjudiciales si se producen desajustes sustanciales entre las posibles soluciones y el objetivo perseguido.»

Lo que puede estar llevando al fracaso de ciertas herramientas que, en principio deberían dar muy buenos resultados, como los listados de verificación o el análisis de incidentes notificados.

En la actualidad

El planteamiento actual falla al concebir «el sistema» como algo fijo y al mirarlo como un «micro-sistema» local condicionado por los comportamientos clínicos locales y de equipo en lugar de por factores de base más amplia, como las estructuras sociales y las normas culturales a nivel de relación entre profesionales.

En fin, las estructuras de las que emanan estrategias, planes y actividades parecen empecinarse en caminos que no acaban de conducir a una solución minimamente satisfactoria aunque partieramos de la base de que en ningún caso el riesgo será cero y a sabiendas de que ninguna sería tampoco universal o definitiva aunque alguien pretendiera hacerlo ver así.

Este reto necesitará también repensar las metodologías de investigación otorgando más peso si cabe a los métodos mixtos como forma de conjuntar factores culturales, de relación, locales… con la evolución de indicadores cuantitativos clásicos empezando como no por la mortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

1) Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System [Internet]. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000 [citado 25 ENE 2018]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/

2) WHO/Europe | Patient safety – Data and statistics [Internet]. [citado 25 ENE 2018]. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics

3) Mannion R, Braithwaite J. False dawns and new horizons in patient safety research and practice. Int J Health Policy Manag. 2017;6(12):685–689. doi:10.15171/ijhpm.2017.115 [internet][citado 25 ENE 2018] Disponible en: http://ijhpm.com/article_3419_1f9e627250723874fa4fc415f43ec15e.pdf

4)Vincent C, Carthey J, Macrae C, Amalberti R. Safety analysis over time: seven major changes to adverse event investigation. Implement Sci [Internet]. 2017 Dec 28 [citado 25 ENE 2018];12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5745912/

5) Bateson P, Laland KN. Tinbergen’s four questions: an appreciation and an update. Trends in Ecology & Evolution [Internet]. 2013 Dec 1 [citado 25 ENE 2018];28(12):712–8. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016953471300236X